Adhésion au club - Saison 2023-2024

Adhésion 2023/2024

Inscriptions pour la saison sportive 2023/2024.

Prénom * :

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Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Parent 1

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Parent 2

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

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Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Dojo principal * :

Type de licence * :

Nouvel adhérent

Renouvellement

Autorisations

Autorisation * :

Autorise les représentants de l'ASVBD Judo à faire intervenir les secours ou le medecin disponible et en accord avec ceux-ci, à prendre les dispositions nécessaires pour une évacuation de moi-même ou de mon enfant dans un établissement hospitalier

Autorise les représentants de l'ASVBD Judo à utiliser mon image, ou l'image de mon enfant dans le cadre des activités club

Autorisation mineurs * :

Autorise mon enfant à pratiquer toutes les activités proposées par le club, y compris les stages et activités proposées pendant ceux-ci, les interclubs, les compétitions et manifestations officielles

Autorise pour les compétiteurs uniquement, les représentants de l'ASVBD Judo ou toute personne désignée par ceux-ci à me transporter ou à transporter mon enfant pour se rendre à une manifestation, rencontre ou compétition officielle durant l'année et déch

Nom et numéro de contact d'urgence

Certificat médical

Votre certificat médical a t'il moins de 3 ans? * :

Merci de joindre votre certificat médical de non contre-indication à la pratique du judo ** :

Note : Vous pourrez ajouter le fichier plus tard si vous n'êtes pas en mesure de nous le fournir immédiatement

Je valide avoir fourni au club un certificat médical attestant de l'absence de contre-indication à la pratique sportive dont la date est postérieurà 3 ans au jour du renouvellement de la licence et avoir complété le questionnaire QS-SPORT (cerfa n° 15699*01) et avoir répondu NON à toutes les questions * :

Merci de bien vouloir fournir un certificat médical valide de moins de 3 mois, attestant l'absence de contre-indication à la pratique sportive

Certificat médical de moins de 3 mois ** :

Note : Vous pourrez ajouter le fichier plus tard si vous n'êtes pas en mesure de nous le fournir immédiatement

Télécharger le questionnaire QS SPORT

Ce questionnaire est anonyme et n'est pas rendre au club pour finaliser l'inscription
https://www.formulaires.service-public.fr/gf/cerfa_15699.do

Choix de licence

Cours * :

Nouvelle Cotisation Judo Jujitsu Taïso Self 2023/2024 * Détails

Renouvellement Judo Jujitsu Taïso Self 2023/2024 * Détails

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Informations complémentaires * :

Je sollicite, en cliquant sur s'inscrire, mon adhésion ou celle de mon enfant à l'ASVBD Judo. Je m'engage, en cliquant sur s'inscrire, à respecter le code sportif de l'ASVBD Judo, et à la faire respecter par mon enfant.

J'accepte que mes données soient utilisées pour me contacter à des fin d'urgences ou d'envoi d'informations concernant le club ASVBD Judo *

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par ASVBD JUDO pour Gérer l'envoi d'informations concernant le club ASVBD JUDO. Elles sont conservées pendant 1 an et sont destinées Membres du bureau en charge de la communication.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : / ASVBD JUDO MAIRIE 21170 SAINT JEAN DE LOSNE

Nous vous informons de l’existence de la liste d'opposition au démarchage téléphonique « Bloctel », sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://www.bloctel.gouv.fr/

Conformément aux dispositions des articles 38 à 40 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, et aux dispositions des articles 15, 16,17 et 21 du Règlement général européen sur la protection des données (RGPD), vous bénéficiez :

du droit de demander au responsable de traitement l’accès à vos données, la rectification, l’effacement ou la portabilité de celles-ci, ainsi que la limitation ou l’opposition au(x) traitement(s) mis en œuvre,
du droit de vous opposer, pour des motifs légitimes à ce que vos données fassent l’objet d’un traitement et sans motifs et sans frais, à ce que vos données soient utilisées à des fins de prospection commerciale,
vous avez enfin la possibilité d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle comme la CNIL.